Elaborado por: Brs. Andrés I. Lima G. & Sofía M. Linares A.
Palabras clave: Disección, Plantar, pie, túnel del tarso
El pie representa la
región distal a la articulación del tobillo del miembro inferior, por lo que es el punto del cuerpo que contacta con el
suelo y proporciona una plataforma estable para la bipedestación. Tiene una superficie superior (dorso del pie) y una superficie
inferior (planta).
La disección del pie en su región plantar con extensión al seno del Tarso no presenta gran dificultad, pero corresponde a un área limitada y delicada, por lo que hace de su disección una de las más susceptibles a sufrir deterioro de sus estructuras si no se realiza con cuidado y delicadeza.
Esta región consta de cuatro compartimientos musculares, y a continuación se explicaran paso a paso la disección de los dos primeros compartimientos y parte del tercero, debido a que los dos últimos ocupan un territorio más profundo y difícil de visualizar sin afectar las estructuras supraadyacentes, teniendo en cuenta que el propósito principal es de preservar la totalidad de las estructuras anatómicas presentes en la región. Para los instrumentos utilizados véase instrumentaria.
La disección del pie en su región plantar con extensión al seno del Tarso no presenta gran dificultad, pero corresponde a un área limitada y delicada, por lo que hace de su disección una de las más susceptibles a sufrir deterioro de sus estructuras si no se realiza con cuidado y delicadeza.
Esta región consta de cuatro compartimientos musculares, y a continuación se explicaran paso a paso la disección de los dos primeros compartimientos y parte del tercero, debido a que los dos últimos ocupan un territorio más profundo y difícil de visualizar sin afectar las estructuras supraadyacentes, teniendo en cuenta que el propósito principal es de preservar la totalidad de las estructuras anatómicas presentes en la región. Para los instrumentos utilizados véase instrumentaria.
Para
realizar la disección debemos en primer lugar considerar los relieves anatómicos óseos como
son: Maléolo interno, Calcáneo y las Cabezas del 1er Metatarsiano hasta
el 5 to Metatarsiano.
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Pasos:
1. Se hace un trazado de líneas quirúrgicas con un rotulador en número de cuatro (4) siguiente
los relieves óseos, sobre las cuales se realizaran las incisiones y cortes. Estas líneas de trazado para disecar son las siguientes:
A. Incisión vertical desde 1 cm por arriba del maléolo interno hasta la concavidad interna del pie.
B. Incisión desde la tuberosidad externa del calcáneo en forma de medialuna con un recorrido a través del arco longitudinal lateral interno hasta el 1er metatarsiano.
C. Incisión horizontal desde el 1 er metatarsiano hasta el 5 to metatarsiano.
D. Incisión en línea vertical en el 1 er dedo del pie o Hallux.
A. Incisión vertical desde 1 cm por arriba del maléolo interno hasta la concavidad interna del pie.
B. Incisión desde la tuberosidad externa del calcáneo en forma de medialuna con un recorrido a través del arco longitudinal lateral interno hasta el 1er metatarsiano.
C. Incisión horizontal desde el 1 er metatarsiano hasta el 5 to metatarsiano.
D. Incisión en línea vertical en el 1 er dedo del pie o Hallux.
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2. Sobre las
líneas de incisión se comienza con los cortes utilizando bisturí con hoja número 15. Luego se realiza la separación de
la piel desde el borde interno del pie que corresponde al extremo proximal
hasta el borde externo del pie (distal), mediante disección roma
y cortante usando: pinzas de Crile curvo, tijera de disección o Metzenbaum,
pinza de Allys y pinza de disección con dientes. A medida que se separa la
piel, se debe resecar totalmente el tejido adiposo presente, hasta llegar al
plano aponeurótico.
Nota: Se encuentra una red venosa superficial interpuesta entre el tejido adiposo, muy difícil de conservar.
Nota: Se encuentra una red venosa superficial interpuesta entre el tejido adiposo, muy difícil de conservar.
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3. Luego de haber
separado la piel y resecado el tejido celular subcutáneo, se encuentra la aponeurosis plantar, la cual
se expone con disección roma y cortante la estructura anatómica con sus extensiones
aponeuróticas que se dirigen a cada uno de los dedos del pie.
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4. Identificada
la aponeurosis plantar se realizar corte horizontal en el tercio medio de la
misma con la sonda acanalada y el bisturí, quedando dos (2) secciones, la
primera se desplaza hacia los dedos del pie y la segunda hacia el calcáneo.
5. Al levantar
la aponeurosis plantar se identifica el primer compartimiento muscular que desde la
parte medial a la lateral está formado por: músculo abductor del dedo gordo, el
músculo flexor corto de los dedos y el músculo abductor del dedo pequeño.
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6. Con disección roma, se identifica el
nervio plantar medial que se encuentra entre los músculos abductor del
dedo gordo y flexor corto de los dedos, este nervio da lugar al nervio digital plantar propio para la cara medial del dedo gordo y luego se divide en tres nervios (nervios digitales plantares comunes ) en la superficie plantar del flexor corto de los dedos.
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7. Para dejar al descubierto el 2°
compartimiento se debe seccionar transversalmente el músculo flexor
corto de los dedos cerca de su inserción de origen en la tuberosidad calcánea,
y reclinarlo hacia adelante en dirección a los tendones, sujetándolo con un Crile
curvo para mantenerlo estable y seguir trabajando las otras estructuras.
2° Compartimiento plantar “ se caracteriza por tener menor cantidad de tejido adiposo a demás de las estructuras vasculo-nerviosas que pasan por el túnel del tarso. Se recomienda utilizar tijera punta
roma para retirar el tejido adiposo expuesto y no cortar alguna estructura
vasculonerviosa."
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8. Justo debajo
del músculo flexor corto de los dedos, se encuentra de lateral a
medial el nervio plantar lateral con sus ramos superficial y
profundo y la arteria plantar lateral, con
sus dos venas satélites que transcurre por el lado
lateral del pie.
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9. Luego de limpiar
una pequeña cantidad de tejido adiposo y fascia muscular, queda expuesto
el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo localizado en el
lado medial del pie el cual está ubicado entre las dos cabezas del músculo
flexor corto del dedo gordo, lateral a este tendón encontramos los
tendones del músculo flexor largo de los dedos, que van del 2° al 5° dedos
respectivamente.
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10. Entre estos tendones
se originan los pequeños músculos lumbricales (en número de cuatro, dispuestos
del 2° al 5° dedos)
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11. Lateral al vientre muscular del flexor largo de los dedos, se
identifica el músculo cuadrado plantar (flexor accesorio, cuadrado de
Silvio) que se inserta en el tendón del flexor largo de los dedos.
12. Al desplazar el músculo cuadrado plantar (flexor accesorio o de
Silvio) sin cortarlo, Se pueden visualizar
estructuras pertenecientes al tercer compartimiento muscular representado
por el flexor corto del dedo gordo, abductor del dedo pequeño y el flexor corto del dedo pequeño; el musculo aductor del
dedo gordo pertenece a este compartimiento pero no se puede
visualizar ya que se encuentra debajo del músculo cuadrado plantar (flexor
accesorio o de Silvio) con los tendones del músculo flexor corto de los dedos y debería ser retirado.
13. Medial al músculo abductor del dedo pequeño se observa
parte del músculo flexor corto del quinto dedo (perteneciente al
3° compartimiento plantar)
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Disección del Seno del Tarso
1.
Al tener las líneas de
incisión se comienza a realizar los cortes utilizando una hoja de bisturí 15. Luego se realiza la
separación de la piel del seno del tarso hacía la cara posterolateral del
tendón de Aquiles desde el extremo anterior de la línea vertical mediante disección roma y cortante usando: pinzas de Crile curvo, tijera de
disección o Metzenbaum, pinza de Allys y pinza de disección con dientes.
2. Luego de haber separado la piel y
resecado completamente el tejido celular subcutáneo, se observan las siguientes
estructuras en
sentido anteromedial al posterolateral:
1.
El
tendón del tibial posterior
2.
El
Tendón del flexor largo de los dedos
3. Las venas tibiales posteriores
4. La arteria tibial posterior
5. El nervio tibial posterior
6.
Tendón
de Aquiles
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Tendón de Aquiles o Tendón del Calcáneo.
· Se inserta en la
parte del tríceps sural.
· Es ancho arriba
en su origen, se estrecha ligeramente hacia abajo.
· Desciende por
detrás de la articulación talocrural.
· Luego vuelve a
ensancharse, fijándose en los 2/3 tercios inferiores de la cara posterior del
calcáneo.
Aspectos importantes a tomar en cuenta:
- La superficie del pie no es plana, sino que presenta una concavidad producida por los arcos longitudinal y transverso.
- Para llevar a cabo la disección, la posición más adecuada del cadáver es en decúbito ventral, esto permitirá tener un campo visual más amplio y mayor comodidad para manipular las estructuras.
- La piel de esta zona histológicamente corresponde a piel gruesa, la cual presenta una capa disyunta, que le confiere una dureza a la piel de esta zona; por lo tanto es recomendable dejar en reposo la pieza en una solución acuosa por 24 horas para ablandar el tejido antes de empezar la disección.
- Al momento de realizar las incisiones iniciales, es necesario emplear la fuerza necesaria para lograr penetrar en la piel escamosa, (la cual se irá descamando conforme se realice la disección) no tema emplear un mayor grado presión en la pieza, ya que debajo de la piel se encuentra una gruesa capa de tejido adiposo que recubre el compartimiento superficial. Advertencia: Tampoco se debe utilizar fuerza en exageración.
- Cuando se vaya a separar la Aponeurosis plantar para dejar descubierta el primer compartimiento de la región plantar hay que tener especial cuidado con las fibras del musculo flexor corto de los dedos que esta ubicado justo por debajo de la aponeurosis plantar.
Video explicativo Disección 1° y 2° compartimiento de la región plantar del pie con extensión al seno del tarso.
TABLAS MUSCULARES Y ESTRUCTURAS PRESENTES
Nota: La información de las tablas musculares fue tomada del: Prometheus - Atlas de anatomia. 2009.
Referencias
- Anatomia para estudiantes Gray. Richar L. drake y otros. 3era Edición. (2015)
- Normas para disección. Prof. Dr. Luis R. Sánchez. Universidad de los Andes (1972)
- Guía fotográfica de disección del cuerpo humano de GRAY. Mario Loukas y otros. (2013)
- Prometheus Atlas de anatomia. Anne M. Gilroy y otros. (2009)
- Atlas de Anatomía Humana, Netter. 6ma Edición (2006)
